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Es gibt unterschiedliche Zahlungsmethoden, die von den Zahlern für Gesundheitsdienstleistungen entwickelt werden. Die Zahler bewegen sich weg von kostenpflichtigen (FFS) volumengesteuerten Gesundheitsdienstleistungen hin zu wertbasierten Zahlungsmodellen, die Anreize für Anbieter in Den Usa zu Qualität, Ergebnissen und Kostendämpfung schaffen. In naher Zukunft ist es wahrscheinlich, dass Ihre Praxis die Auswirkungen spüren wird, wenn Zahlungsmodelle von FFS zu anderen Zahlungsformeln übergehen. Die Absicht ist, den Wert und die Effizienz der Patienten zu fördern, aber eine Folge ist, ein gewisses Risiko auf Sie, den Arztanbieter, zu verlagern. Die Durchführbarkeit der Praxis hängt davon ab, wie gut Qualität, Kosten und Effizienz verwaltet werden. Im Folgenden finden Sie Antworten auf häufig gestellte Fragen zu diesen risikobasierten alternativen Zahlungsmodellen. Was ist ein risikobasiertes Zahlungsmodell? Es werden eine Vielzahl von risiko- oder budgetbasierten Zahlungsmodellen entwickelt. Risikobasierte Vereinbarungen (d. h. budgetbasierte Vertragsabschlüsse) basieren auf einer Schätzung der voraussichtlichen Kosten für die Behandlung einer bestimmten Erkrankung oder Patientenpopulation. Dazu gehören Die Spartengelder, gebündelte Zahlungen und gemeinsame Sparvereinbarungen. Während Gesundheitspläne die erwarteten Kosten auf ausgeklügelte und versicherungsmathematisch solide Modelle stützen werden, müssen Ärzte sicher sein, zu verstehen, wie diese Kosten berechnet wurden und dass sie die gesamten direkten und indirekten Praxiskosten und die Marge einschließen. Es ist an der Pflicht des Arztes, die erwartete Nutzung und die damit verbundenen Praxiskosten für die Behandlung zu bewältigen.

Der Erfolg basiert auf der Fähigkeit der Praxis, die Gesundheitsausgaben der Patienten zu kontrollieren, damit sie den budgetierten Betrag nicht übersteigen. Die Praxis kann sich an den einsparungspotenzialen sowie an etwaigen Verlusten beteiligen. Beispielsweise kann die Praxis einen prozentualen Anteil an etwaigen Ersparnissen (z. B. Aufwärtsrisiko) anteilen; Wenn jedoch die tatsächlichen Pflegekosten die angestrebten oder budgetierten Kosten übersteigen, kann die Praxis für einen Prozentsatz der Differenz (z. B. Abwärtsrisiko) verantwortlich sein. Welche Arten von Risiken sind in einem risikobasierten Zahlungsmodell enthalten? Grundsätzlich gibt es zwei Arten von Risiken, die einem risikobasierten Vertrag inhärent sind: Versicherungsrisiko und Performance- und Nutzungsrisiko. Das Versicherungsrisiko verursacht die finanziellen Kosten von Krankheiten, Unfällen oder Verletzungen, die sich über eine abgedeckte Bevölkerung (d. h. versicherte Personen) verteilen. Versicherungsunternehmen (Versicherungspläne, selbstversicherte Arbeitgeber) müssen nach staatlichem Recht ausreichende finanzielle Reserven benötigt haben, um das Versicherungsrisiko abzudecken, und infolgedessen verfügen die meisten Anbieter möglicherweise nicht über die notwendigen finanziellen Reserven, um ein kommerzielles Versicherungsprogramm zu finanzieren.

Ärzte sollten nicht verpflichtet werden, Versicherungsrisiken zu akzeptieren (d. h. unabhängig davon, ob ein versichertes Mitglied krank wird oder nicht). Leistungs- oder Nutzungsrisiken beinhalten die Verwaltung der Nutzungsraten medizinischer Dienstleistungen durch eine definierte Bevölkerungsgruppe. Die Anbieter können eine bessere Kontrolle über die Nutzung von Dienstleistungen (insbesondere unnötige Dienstleistungen) sowie über die Qualität und Verfügbarkeit der von ihnen erbringenden Dienstleistungen haben. Bei risikobasiertem Contracting wird in den meisten Falls das Leistungsrisiko auf den Anbieter verlagert. Darüber hinaus beinhalten risikobasierte Modelle entweder oder sowohl ein Aufwärts- als auch ein Abwärtsrisiko. Bei einer Aufwärtsrisikovereinbarung beteiligt sich der Anbieter nur an den Ersparnissen und nicht am Verlustrisiko. Wenn z. B. die tatsächlichen Gesamtkosten für die Versorgung von Patienten, die einer Arztpraxis zugeordnet sind, niedriger sind als die geplanten budgetierten Kosten, erhält die Praxis einen definierten Prozentsatz der Differenz zwischen den tatsächlichen Kosten und den budgetierten Kosten (gemeinsame Einsparungen).

Übersteigen jedoch die tatsächlichen Gesamtkosten der Pflege die Budgetkosten, wäre die Praxis nicht für die Differenz verantwortlich. Da die Praxis in diesem Szenario nur durch die gemeinsamen Ersparnisse gefährdet ist, wird nur das Aufwärtsrisiko geteilt. In Fällen, in denen die Praxis an den Einsparungen beteiligt wäre und für einen Teil der Differenz zwischen den tatsächlichen Gesamtkosten verantwortlich wäre, die die veranschlagten Kosten übersteigen, würde die Praxis am Abwärtsrisiko beteiligt sein.

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